姓   名

性   别

身体状况

一

寸

照 

片

出生日期

身份证号

籍   贯

政治面貌

民   族

华侨、港澳台同胞

是 □  否 □

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本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任。

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